Hashimoto, bardziej szczegółowo

Hashimoto, a joga
29 lipca 2020
kobieta badająca tarczycę

Hashimoto jest to autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, inaczej nazywane limfocytarnym zapaleniem tarczycy. Jest to proces przewlekły, który jest najczęstszą przyczyną nabytej niedoczynności tarczycy, który może wystąpić w każdym wieku.
Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzująca się wolem, nacieczeniem limfocytarnym miąższu gruczołu tarczowego, rzadziej zanikiem gruczołu, powodującym w konsekwencji niedoczynność narządu o różnym nasileniu. Stan taki może długo przebiegać w sposób utajony w stanie eutyreozy (z prawidłowymi stężeniami TSH i hormonów ft3 i ft4), jednak występującymi już przeciwciałami. W rzadkich przypadkach Hashimoto może ujawniać się nadczynnością tarczycy, szczególnie na początku choroby. Może współistnieć również z innymi chorobami autoimmunologicznymi, np. wchodzi w skład autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych [1-6].
Częstość występowania zapalenia tarczycy typu Hashimoto w dużym stopniu zależy od czynników środowiskowych, jednak predyspozycje do choroby dyktuje czynnik genetyczny.

 

Czynniki genetyczne i patogeneza

 

Jak wykazują badania, czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w rozwoju schorzeń autoimmunologicznych tarczycy (Hashimoto czy również Graves Basedov). Zidentyfikowano kilka genów odpowiedzialnych za rozwój Hashimoto, jak i kilka regionów chromosomów, związanych z chorobą, np. HT-1 na chromosomie 13q33 i HT-2 na chromosomie 12q22.
Ważną rolę w patomechanizmie choroby Hashimoto odgrywa apoptoza [7,8]. Jest to jedna z postaci programowanej śmierci komórek, nazwana także fizjologiczną śmiercią samobójczą komórek. Najprościej rzecz ujmując jest ona mechanizmem regulacyjnym, pozwalającym na usunięcie komórek „niepotrzebnych w danej chwili” [9]. Niestety wysoki współczynnik apoptozy tyreocytów (komórek tarczycy) koreluje z klinicznymi objawami choroby. Aby to wyjaśnić, muszę użyć kilku trudnych biochemicznych słów w tym rozdziale. W chorobie Hashimoto przeważa odpowiedź immunologiczna limfocytów Th1, które wytwarzają wraz z makrofagami prozapalne cytokiny: IFN-γ, TNF-α i IL-1β, a to aktywuje apoptozę komórek tarczycy przy współwystępującym na powierzchni tyreocytów – ligandu Fas [10-13]. W warunkach fizjologicznych, występujące na komórkach tarczycy proapoptotyczne ligandy czy receptory śmierci, pozostają nieaktywne [10]. Przy procesie zapalnym, ta sytuacja ulega zmianie.
W komórkach tarczycy aktywacja procesu apoptozy odbywa się na dwóch płaszczyznach: zewnątrz- i wewnątrzpochodnej. Pierwsza, wspomniana powyżej, powstała w wyniku łączenia się receptora Fas ze swoim ligandem i inicjuje wewnątrzkomórkowe regiony zwane domenami śmierci do aktywacji tzw. kaskady kaspaz [14, 15]. Są one odpowiedzialne za proteolityczny rozpad jądra i cytoplazmatycznych substratów oraz za następującą na skutek tego śmierć komórki. Z kolei wewnętrzna (mitochondrialna) droga jest stymulowana w odpowiedzi na wiele cytotoksycznych bodźców, np. uszkodzenie DNA, zaburzenia cyklu komórkowego, czy nierównowaga metaboliczna.
Wiele badań dotyczących apoptozy komórek tarczycy, pokazuje współistniejące rodzaje genów, które przyczyniają się do podatności do chorób autoimmunologicznych tarczycy [16,17]. Pamiętajmy jednak, że sama predyspozycja genetyczna nie musi oznaczać zachorowanie na daną chorobę. Z reguły musi zaistnieć dodatkowo czynnik środowiskowy.

 

Czynniki środowiskowe

 

Na podstawie badań naukowych na bliźniętach jedno- i dwujajowych ustalono, że zachorowalność na chorobę Hashimoto jest przede wszystkim zależna od predyspozycji genetycznych, a w następnej kolejności od czynników środowiskowych [18]. Do wyzwalających chorobę czynników środowiskowych należą m.in.: stresujący tryb życia, niektóre leki, podaż jodu i selenu, infekcje bakteryjne i wirusowe, ciąża, a także ostatnimi czasy dużą wagę przykuwa się do mikrobioty jelitowej. Wszystkie wymienione bodźce mogą indukować i utrzymywać reakcje autoimmunologiczne u osób predysponowanych genetycznie. Zakłócają zarówno funkcję tarczycy, jak i stymulują odpowiedź odpornościową [19].

 

Stres

 

Gdy czynnikiem wywołującym jest intensywny stres, następuje aktywacja hormonalnej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, która powoduje nadmierną stymulację odpowiedzi immunologicznej. W randomizowanym badaniu na grupie 60-ciu kobiet z chorobą Hashimoto w różnym wieku [20] wykazano, że odpowiednie zarządzanie stresem za pomocą technik relaksacyjnych, miało istotny wpływ na zmniejszenie się przeciwciał antyTG oraz wpłynęło pozytywnie na samopoczucie pacjentek.

 

Jod

 

Stężenie jodu jest kolejnym modulatorem procesu autoimmunizacji tarczycy. Odpowiednie spożycie jodu jest niezbędne do syntezy hormonów tarczycy i warunkuje prawidłową czynność tarczycy, natomiast nadmiar tego pierwiastka przyspiesza indukcję autoimmunologicznego zapalenie tarczycy u genetycznie podatnych osób [21]. Może również wpływać na poziom przeciwciał antyTPO.

Z mojego doświadczenia prowadziłam pacjentkę, która przeprowadziwszy się do Polski z Japonii, kontynuowała model kuchni azjatyckiej, bogatej w jod. Ograniczenie podaży tego pierwiastka w diecie wraz z odpowiednią dietoterapią, suplementacją oraz technikami oddychania, wpłynęło do osiągnięcia remisji choroby.

Zbyt duża podaż jodu może prowadzić do tymczasowej blokady syntezy hormonów tarczycowych. Jest to tak zwany efekt Wolffa- Chaikoffa, który chroni nas przed nadmiarem jodu. Są tezy mówiące o tym, że u osób z Hashimoto może wystąpić zakłócenie powyższego mechanizmu, a nadmierna podaż jodu indukuje wówczas stres oksydacyjny wpływający znacząco na proces zapalny. Warto wspomnieć o roli selenu, który chroni tarczycę przed szkodliwymi produktami powstającymi podczas utleniania jodu.

Przy kuchni japońskiej, należy zwrócić uwagę na ilość spożywanych produktów typu ryby czy wodorosty. Organiczne źródła jodu typu kelp, nori, kombu, wakame, mogą w nadmiarze zaostrzyć stan zapalny. Kombu jest największym źródłem jodu ze wszystkich warzyw morskich. Dodatkowo wodorosty mają tendencję do pochłaniania metali ciężkich. Również sporo jodu zawierają spirulina i chlorella. Tak samo irlandzkie dulse, mech. Produkty bogate w jod organiczny powinny być kontrolowane. Przykładowo: 100 mg kelpu zawiera około 150-200 mikrogramów [mcg] jodu, co w zupełności pokrywa dzienne zapotrzebowanie na ten składnik (ok 150 mcg). Tyle jodu ma w 100g dorsz, przy czym inne ryby mają ok 40mcg.

W regionach gdzie spożycie jodu jest wysokie częstość występowania Hashimoto jest większa w stosunku do regionów, gdzie spożycie jodu jest prawidłowe, czy stosunkowo niskie.

 

Leki

 

Leki takie jak amiodaron lub lit mogą zaburzyć czynność tarczycy. Amiodaron to lek antyarytmiczny, bogaty w jod, w 14-18% wywołujący hipotyreozę lub tyreotoksykozę. Wykazuje podobne do jodu działanie na gruczoł tarczowy, wywołując autoimmunologiczne dysfunkcje tarczycy [22].

Natomiast lit, który jest często stosowany w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych, może być odpowiedzialny za rozwój wola, niedoczynności tarczycy lub tyreotoksykozy. Wzrost stężenia TSH w surowicy krwi indukowany podażą litu może zaostrzać przebieg istniejących wcześniej procesów autoimmunologicznych. Ponadto lit wywiera swoiste działanie immunomodulujące [23].

 

Wirusy, bakterie

 

Zarówno zakażenia bakteryjne jak i wirusowe w tym EBV, H. pylori, Borrelia burgdorferi, Yersinia enterocolitica stanowią potencjalny czynnik ryzyka rozwoju Hashimoto u osób genetycznie predysponowanych. Szczególnie z mojego doświadczenia najczęściej przy Hashimoto występuje wirus Ebstein Barr. Mówimy tu o tezie mimikry molekularnej, która wykorzystuje podobieństwa sekwencji między białkami wirusowymi lub bakteryjnymi i białkiem własnym co może wywołać krzyżową odpowiedź immunologiczną na własne antygeny, w efekcie – autoimmunizacją.

 

Antygeny tarczycy

 

W Hashimoto występują następujące przeciwciała: przeciwko tyreoperoksydazie (TPO, głównemu enzymowi biorącemu udział w hormonogenezie tarczycy), tyreoglobulinie (ATG, w niej magazynowany jest jod) oraz przeciwciała przeciwko receptorom dla TSH. We wczesnej fazie choroby miano anty TG jest wysokie, a anty TPO nieznacznie podwyższone, później anty TG mogą̨ zanikać́, podczas gdy anty TPO są obecne przez wiele lat. Często wykrywane przy niedoczynności przeciwciała przeciwko receptorom dla TSH blokują zdolność tyreocytów do syntezy hormonów tarczycy.
Stężenie przeciwciał koreluje ze stopniem niedoczynności gruczołu. Początkowo TSH może utrzymywać odpowiednią syntezę hormonów przez powiększenie tarczycy, czyli rozwój wola. Mówimy wówczas o niedoczynności skompensowanej, bezobjawowej z prawidłowym stężeniem hormonów ft3 i ft4 oraz nieznacznym wzrostem TSH. Wraz z postępującym uszkodzeniem gruczołu obniża się poziom hormonów i wzrasta TSH. Diagnoza Hashimoto następuje po stwierdzeniu niskiego stężenia tyroksyny wolnej (fT4) i zwiększonego stężenia TSH w surowicy, przy jednoczesnej obecności wysokiego miana przeciwciał TPO i/lub ATG. Dodatkowo USG pokazuje charakterystyczny obraz tarczycy (powiększenie objętości tarczycy z obniżeniem jej echogeniczności).

 

Objawy

 

Objawy, czyli manifestacja kliniczna niedoczynności, występuje późno i jest poprzedzona znacznie wcześniejszemu występowaniu przeciwciał, prowadzącym do destruckji gruczołu. Objawy są zróżnicowane, a nawet u wielu osób choroba jest skąpoobjawowa. Częstymi oznakami niedoczynności tarczycy są: brak energii, koncentracji, przewlekłe zmęczenie, zaparcia, nietolerancja zimna, zwiększone zapotrzebowanie na sen, podwyższenie cholesterolu, problem z glikemią. Leczenie niedoczynności tarczycy jest o tyle istotne, ponieważ od prawidłowego stężenia hormonów tego gruczołu zależy:

  • prawidłowy rozwój i czynność mózgu i obwodowego układu nerwowego,
  • wykorzystanie związków bogatoenergetycznych i produkcja ciepła (termogeneza),
  • rozwój i dojrzewanie układu kostnego,
  • gospodarka wapniowo-fosforanowa,
  • metabolizm białek, tłuszczów i węglowodanów,
  • bilans wodny,
  • regulacja siły mięśniowej.
  • regulacja homeostazy (przez wpływ na obwodowy metabolizm lub mechanizm działania innych hormonów).

 

Obraz kliniczny w badaniach z surowicy

 

Hashimoto prezentuje niejednorodny obraz kliniczny. Markerami służącymi do oceny funkcji tarczycy i występujących procesów autoimmunizacji są:

  • stężenie wolnych hormonów tarczycy (fT3, fT4) i TSH w surowicy,
  • obecność przeciwciał tarczycowych przeciwko antygenom tarczycy: tyreoperoksydaza (TPO), tyreoglobulina (TG) i receptor dla TSH.

Dodatkowe badania diagnostyczne:

  • badanie ultrasonograficzne,
  • scyntygrafia,
  • biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) (w sytuacji podejrzenia zmian nowotworowych).

Często współistnieje charakterystyczny obraz dla frakcji cholesterolu, gdzie HDL i LDL mają zbliżoną wartość. Warto dodatkowo dobadać fosfatazę alkaliczną wskazującą na niedobory cynku, ogólną morfologię i parametry żelaza oraz ferrytyny.

 

Hormony tarczycy

 

Tarczyca wytwarza głównie dwa hormony sterujące metabolizmem: tyroksynę (T4), która stanowi 80% produkcji hormonalnej i trijodotyroninę (T3), stanowiącą 15% tej produkcji. Resztę stanowią dijodotyrozyna (DIT), monojodotyrozyna (MIT) i tyronina. Poza tym tarczyca wytwarza szereg neuropeptydów.
Hormony tarczycy łączą się we krwi z białkami nośnikowymi. Tylko ok 0,03% T4 i 0,4% T3 pozostaje w formie niezwiązanej – fT4 (free T4), fT3. Enzymy dejodynazy (na które wpływ ma cynk czy selen) umożliwiają przemianę T4 w T3 (20% powstającej T3 ulega przemianie w tarczycy, 80% w tkankach pozatarczycowych, głównie w wątrobie i nerkach). Aby komórki mogły wykorzystać hormony tarczycy, muszą one związać się z receptorami (białkami specyficznymi dla każdego hormonu).

 

TSH i chronobiologia jego działania

 

Produkcją hormonów tarczycy kieruje hormon tyretropowy TSH, wydzielany przez przedni płat przysadki. Jest to glikoproteina zbudowana z dwóch podjednostek α i β.
W osób zdrowych TSH wykazuje rytm dzienny, z maksimum około 2-3 razy większym od wartości podstawowej około godziny 10.00-11.00 i spadkiem około godz. 22.00-23.00. Wydzielanie TSH reguluje TRH tyreoliberyna, wytwarzana w podwzgórzu, a hamowane zwrotnie następuje przez hormony tarczycy (T3). W hamowaniu wydzielania TRH biorą udział hormony tarczycy i somatostatyna produkowana w podwzgórzu. Obniżenie stężenia TRH powoduje zmniejszoną syntezę TSH, co z kolei zmniejsza syntezę hormonów tarczycy.

 

Leczenie w chorobie Hashimoto

 

Obecnie coraz więcej mówi się o konieczności wielopłaszczyznowego, holistycznego leczenia choroby Hashimoto. Stosuje się zarówno standardowe leczenie hormonalne (lewotyroksyna), o dawce osobniczej, w zależności od stopnia destrukcji komórek tarczycy, ale także coraz częściej zasadne jest wprowadzenie indywidualnie dopasowanej dietoterapii z odpowiednio skomponowaną i połączoną suplementacją np. preparatem Thyroset, pomagającą w prawidłowej pracy tarczycy. W postępowaniu kluczowymi elementami pozostaje niezmiennie aktywność fizyczna, odpowiedni czas przeznaczony na wypoczynek oraz redukcja poziomu stresu w codziennym życiu.

 

Bibliografia:

 

  1. Bonifacio E., Mayr A., Knopff A., Ziegler A.G.: Endocrine autoimmunity in families with type 1 diabetes: frequent appearance of thyroid autoimmunity during late childhood and adolescence. Diabetologia, 2009, 52, 185-192.
  2. Kakleas K., Paschali E., Kefalas N. i wsp.: Factors for thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J. Med. Sci., 2009, 114, 214-220.
  3. Karavanaki K., Kakleas K., Paschali E. i wsp.: Screening for associated autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Res., 2009, 71, 201-206.
  4. Mantovani R.M., Mantovani L.M., Dias V.M.: Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: prevalence and risk factors. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2007, 20, 669-675.
  5. Młynarski M.: Podłoże genetyczne współwystępowania chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1. [w:] Cukrzyca typu 1. E. Otto-Buczkowska (red.), Cornetis, Wrocław 2006, 149-156.
  6. Villano M.J., Huber A.K., Greenberg D.A. i wsp.: Autoimmune thyroiditis and diabetes: dissecting the joint genetic susceptibility in a large cohort of multiplex families. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, 94, 1458-1466.
  7. Bossowski A., Stasiak-Barmuta A., Czarnocka B. i wsp.: Cytofluorymetryczna analiza wybranych markerów apoptozy Fas/FasL (CD95/CD95L) w tkance gruczołu tarczowego u młodocianych pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa oraz zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2006, 12, 83-90.
  8. Bossowski A., Moniuszko A.: Apoptoza i jej rola w funkcjonowaniu wybranych gruczołów dokrewnych. [w:] Endokrynologia wieku rozwojowego – co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis, Wrocław 2008, 57-71.
  9. Pećina-Slaus N.: [Genetic and molecular insights into apoptosis]. Acta Med. Croat., 2009, 63, supl 2, 13-19.
  10. Wang SH, Baker JR: The role of apoptosis in thyroid autoimmunity. Thyroid 2007; 17(10): 975-979.
  11. Salmaso C, Bagnasco M, Pesce G, Montagna P, Brizzolara R, Altrinetti V, Richiusa P, Galluzzo A, Giordano C: Regulation of apoptosis in endocrine autoimmunity: insights from Hashimoto’s thyroiditis and Graves’ disease. Ann N Y Acad Sci 2002; 966: 496-501.
  12. Bretz JD, Baker JR, Jr.: Apoptosis and autoimmune thyroid disease: following a TRAIL to thyroid destruction? Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55(1): 1-11. 83.
  13. Giordano C, Richiusa P, Bagnasco M, Pizzolanti G, Di Blasi F, Sbriglia MS, Mattina A, Pesce G, Montagna P, Capone F, Misiano G, Scorsone A, Pugliese A, Galluzzo A: Differential regulation of Fas-mediated apoptosis in both thyrocyte and lymphocyte cellular compartments correlates with opposite phenotypic manifestations of autoimmune thyroid disease. Thyroid 2001; 11(3): 233-244.
  14. Bossowski A., Moniuszko A., Bożyk J., Urban M.: Rola apoptozy w chorobach autoimmunologicznych tarczycy. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2006, 12, 216-220.
  15. Bossowski A., Czarnocka B, Stasiak-Barmuta A. i wsp.: Analysis of Fas, FasL and Caspase-8 expression in thyroid gland in young patients with immu- ne and non-immune thyroid diseases. Pol., 2007, 58, 303-313.
  16. Tomer Y., Huber A.: The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. Autoimmunol., 2009, 32, 231-239.
  17. Jacobson E.M., Tomer Y.: The genetic basis of thyroid autoimmunity. Thyroid, 2007, 17, 949-961.
  18. Brix TH, Kyvik KO, Hegedüs L. A population-based study of chronic autoimmune hypothyroidism in Danish twins. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(2): 536–539, doi: 1210/jcem.85.2.6385, indexed in Pubmed: 10690851.
  19. Brent GA: Environmental exposures and autoimmune thyroid disease. Thyroid 2010; 20(7): 755-761.
  20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688766/
  21. Rose NR, Bonita R, Burek CL: Iodine: an environmental trigger of thyroiditis. Autoimmun Rev 2002; 1(1-2): 97-103.
  22. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E: The various effects of amiodarone on thyroid function. Thyroid 2001; 11(5): 511-519.
  23. Kirov G, Tredget J, John R, Owen MJ, Lazarus JH: A cross-sectional and a prospective study of thyroid disorders in lithium-treated patients. J Affect Disord 2005; 87(2-3): 313-317.