Jak wykryć i leczyć niedokrwistość megaloblastyczną u chorych na Hashimoto

Anemia megaloblastyczna jest anemią wynikającą z niedoboru witaminy B12 bądź kwasu foliowego. W wyniku niedoboru tych składników następuje zaburzenie powstawania, dojrzewania i prawidłowej funkcji erytrocytów (czerwonych krwinek). Witamina B12 jest kluczowa do prawidłowych przekształceń kwasu foliowego, którego metabolity są niezbędne do wykształcenia się czerwonych krwinek o odpowiedniej wielkości oraz kształcie. Wpływa również na długość życia erytrocytów.

Anemia megaloblastyczna charakteryzuje się podwyższoną wartością MCV w morfologii krwi – 110-130 fl, gdzie zakres referencyjny wynosi 80,0 – 99,0 fl. W przebiegu anemii megaloblastycznej czerwone krwinki są większych rozmiarów oraz tracą zdolność do spełniania swoich funkcji.

Jakie badania wykonać aby wykryć anemię megaloblastyczną?

Ważnym krokiem jest ustalenie przyczyny anemii megaloblastycznej. W tym celu wykonuje się badanie stężenia witaminy B12 oraz kwasu foliowego we krwi. Poziom witaminy B12 jest zazwyczaj stały, lecz stężenie kwasu foliowego może ulegać wahaniom zależnie od aktualnie stosowanej diety lub przyjmowanej suplementacji. Nierzadko badanie to jest niewiarygodne, ponieważ nie może odzwierciedlać faktycznego zasobu tej witaminy w organizmie. Skuteczniejszym badaniem jest oznaczenie stężenia kwasu foliowego w erytrocycie. Należy jednak pamiętać, że parametr ten obniża się po około 3-4 miesiącach od wystąpienia niedoboru.

Jak znaleźć przyczynę anemii megaloblastycznej?

W przypadku zbyt niskiego stężenia witaminy B12: należy wykonać test Schillinga, dzięki któremu można ocenić, czy niedobór witaminy B12 wynika z zaburzeń wchłaniania na skutek nieprawidłowości w obrębie jelita krętego, czy z zaburzeń wydzielania czynnika wewnętrznego przez komórki okładzinowe żołądka.

Niedobór kwasu foliowego może wiązać się z nieprawidłowościami w obrębie jelita cienkiego, czyli z miejscem, w którym ulega wchłanianiu bądź z zwiększonym zapotrzebowaniem i jednocześnie niedostateczną podażą kwasu foliowego z diety. Zwiększone zapotrzebowanie może występować w przebiegu np. przewlekłej hemodializy i ciąży.

W przypadku jeśli zarówno stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego jest prawidłowe, można podejrzewać zaburzenia szlaków metabolicznych, w których wykorzystywana jest witamina B12 lub kwas foliowy. Zaburzenia tych szlaków metabolicznych mogą być związane z wrodzonym zaburzeniem genetycznym bądź nabytym – na skutek przyjmowania niektórych leków.

Podsumowując:  przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej mogą być następujące:

1. Niedobór witaminy B12 (niedobór witaminy B12 w diecie, niedobór czynnika wewnętrznego, operacje chirurgiczne, zaburzenia w obrębie jelita krętego np. choroba Crohna, celiakia),
2. Niedobór kwasu foliowego (niedobór kwasu foliowego w diecie, zaburzenia wchłaniania kwasu foliowego na skutek np. alkoholizmu, resekcji jelita czczego lub zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy np. w ciąży),
3. Niedobór witaminy B12 oraz kwasu foliowego np. w przebiegu celiakii,
4. Defekty genetyczne np. zespół Lesch-Nyhana,
5. Zaburzenia polekowe np. na skutek spożywania doustnych leków antykoncepcyjnych.

Witamina B12  a tarczyca

W przebiegu niedoczynności tarczycy i Hashimoto bardzo często występuje niedobór witaminy B12. W badaniu Markiewicz-Żukowska i wsp. wykazano, że 41,7% kobiet chorujących na niedoczynność tarczycy spożywało zbyt małą ilość witaminy B12. Co więcej, do prawidłowego wchłaniania witaminy B12 konieczne jest odpowiednie stężenie kwasu solnego w żołądku, którego niedobór często dotyka chorych na Hashimoto. W związku z tym takie osoby mają dodatkowo zwiększone ryzyko niedoboru tej witaminy. Przeciwdziałanie niedoborowi jest bardzo ważne, ponieważ witamina ta wpływa na prawidłową pracę tarczycy oraz sprzyja zachowaniu równowagi hormonalnej. Niedobór witaminy B12 może zaburzać konwersję hormonów tarczycy (T4 do aktywnej T3), czego skutkiem jest powstanie nieaktywnej formy T3 – rT3 (riversT3). Ponadto, prowadzi do uczucia zmęczenia, zaburzeń koncentracji i obniżonego nastroju.

Foliany a tarczyca

W badaniu Markiewicz-Żukowska i wsp. wykazano, że kobiety chorujące na Hashimoto spożywały średnio 204,94 µg folianów w ciągu dnia. Rekomendowana ilość folianów na dobę to 320 µg. W związku z tym kobiety charakteryzują się ich niewystarczającym spożyciem. W badaniach nad populacją Polski również wykazano utajony niedobór kwasu foliowego u około 80-90% społeczeństwa. Spożycie wśród kobiet wynosiło 211 µg, a u mężczyzn 258 µg [4].

W sytuacji niedoborów hormonów tarczycy dochodzi do modyfikacji różnych procesów biochemicznych, między innymi przemian witamin. Niedoczynność tarczycy związana jest z obniżeniem aktywności enzymu MTHFR, na skutek czego zmniejsza się wydajność remetylacji homocysteiny i dochodzi do zwiększenia jej poziomu w osoczu. Podwyższony poziom homocysteiny związany jest z zwiększonym ryzykiem rozwoju miażdżycy tętnic oraz chorób neurodegeneracyjnych. Co więcej, może wpływać na nawracające i samoistne poronienia u kobiet w ciąży.

Kobiety chorujące na Hashimoto mogą mieć również zmienność genu MTHFR, co w praktyce oznacza uniemożliwienie prawidłowego przetwarzania kwasu foliowego. Wówczas nieprzetworzony kwas foliowy może gromadzić się w organizmie prowadząc do toksyczności. W takich sytuacjach konieczne jest przyjmowanie suplementacji kwasu foliowego i witaminy B12 w odpowiedniej formie – metylowanej.

Objawy, które mogą świadczyć o anemii megaloblastycznej

• osłabienie napięcia mięśniowego,
• przemęczenie i osłabienie,
• zawroty głowy,
• depresja,
• bladość,
• duszności,
• kołatanie serca,
• zaburzenia koncentracji,
• zaburzenia pamięci,
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
• zaburzenia czucia, ruchu i dotyku,
• niestabilność chodu.

Co jeść aby nie dopuścić do anemii?

Witamina B12 znajduje się w produktach pochodzenia zwierzęcego. Jej dobrym źródłem jest: mięso, nabiał, jaja i ryby. Osoby wykluczające ze swojej diety produkty zwierzęce mają zwiększone ryzyko niedoboru tej witaminy np. weganie.

Foliany znajdują się głównie w świeżych warzywach, szczególnie zielone warzywa liściaste (kapusta włoska, brokuły, brukselka, sałata, szpinak, szparagi, jarmuż). Oprócz tego, warto sięgać po podroby (wątróbka), żółtka jaj, łososia, nasiona roślin strączkowych (np. soja, fasola, groch), kiełki pszenicy, drożdże, pełne ziarna zbóż, cytrusy (kiwi, pomarańcze), maliny, pietruszkę, paprykę oraz orzechy włoskie.

Należy jednak podkreślić, że nawet dieta obfita w witaminy i przyjmowana suplementacja nie pomoże w sytuacji, kiedy układ trawienny nie pracuje prawidłowo. Właśnie dlatego w pierwszej kolejności należy zadbać o wsparcie procesu trawienia, odpowiednie nawodnienie organizmu oraz wchłanianie składników odżywczych z przewodu pokarmowego.

Na co jeszcze zwrócić uwagę w przypadku leczenia niedokrwistości megaloblastycznej?

Warto pamiętać, że prawidłowa praca żołądka to jeden z kluczowych elementów skutecznego trawienia oraz wchłaniania. Niezbędnym elementem jest zadbanie o odpowiednie ph żołądka. Najlepiej by było aby ph żołądka wynosiło około 1-2,5. Takie ph umożliwia prawidłowe wydzielanie się kwasu solnego, który stanowi fundament trawienia i dalszego wchłaniania składników odżywczych w przewodzie pokarmowym. Dzięki niemu możliwe jest również działanie enzymów np. pepsyny.

W jaki sposób możemy zadbać o odpowiednie ph żołądka?

1. Picie wody z octem jabłkowym naturalnej fermentacji przed posiłkiem – jeśli nie ma przeciwwskazań. Przeciwwskazaniem mogą być jakiekolwiek problemy ze śluzówką przewodu pokarmowego, wrzody lub występowanie zgagi.
2. Picie wody z sokiem z cytryny – może stanowić zamiennik wody z octem jabłkowym.
3. Spożywanie produktów bogatych w błonnik np. surowe warzywa, surowe owoce jedzone wraz ze skórką, rośliny strączkowe np. fasola, groch,  pieczywo pełnoziarniste, płatki pszenne, płatki owsiane, otręby, brązowy ryż, orzechy oraz nasiona.
4. Spożywanie produktów fermentowanych np. kiszone ogórki, kapusta kiszona.
5. Ewentualnie suplementacja maślanem sodu i/lub probiotykoterapia.

Suplementacja

W przypadku niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego warto zwrócić szczególną uwagę na to aby w diecie pojawiały się produkty pochodzenia zwierzęcego np. mięso i jaja. Oprócz tego, można rozważyć wdrożenie suplementacji zawierającej witaminę B12 oraz kwas foliowy. Ważne jednak aby suplementacja była przemyślana. Najlepiej wybierać składniki w formie metylowanej tj. metylokobalaminę (witamina B12) oraz metylotetrahydrofolian (metylowany kwas foliowy). Są aktywnymi postaciami, które zostają skuteczniej wchłonięte z przewodu pokarmowego.

Podsumowanie

1. Anemia megaloblastyczna jest anemią wynikającą z niedoboru witaminy B12 bądź kwasu foliowego.
2. Anemia megaloblastyczna charakteryzuje się podwyższoną wartością MCV w morfologii krwi – 110-130 fl, gdzie zakres referencyjny wynosi 80,0 – 99,0 fl.
3. Anemia jest jedynie objawem. Zawsze należy szukać przyczyny niedoborów witaminy B12 oraz folianów.
4. W przypadku zbyt niskiego stężenia witaminy B12 warto wykonać test Schillinga, dzięki któremu można ocenić z czego wynika niedobór tej witaminy.
5. Możliwe przyczyny niedoboru witaminy B12 to np. zaburzenia w obrębie jelita krętego lub zaburzenia w wydzielaniu czynnika wewnętrznego przez komórki okładzinowe żołądka.
6. Niedobór kwasu foliowego może wynikać z zaburzeń wchłaniania lub ze zwiększonego zapotrzebowania na kwas foliowy przy jednocześnie niedostatecznej podaży kwasu foliowego z diety. Zwiększone zapotrzebowanie może występować np. w przewlekłej hemodializy i w ciąży.
7. Kobiety chorujące na Hashimoto mogą mieć zmienność genu MTHFR, co w praktyce oznacza uniemożliwienie prawidłowego przetwarzania kwasu foliowego. W takich sytuacjach konieczne jest przyjmowanie suplementacji kwasu foliowego i witaminy B12 w odpowiedniej formie – tj. metylokobalamina (witamina B12) oraz metylotetrahydrofolian (metylowany kwas foliowy).
8. Planując suplementację należy w pierwszej kolejności zadbać o stan jelit aby zapewnić sobie prawidłowe trawienie i wchłanianie składników odżywczych.
9. Osoby wykluczające produkty zwierzęce w swojej diecie mają zwiększone ryzyko niedoboru witaminy B12, ponieważ witamina ta znajduje się głownie w produktach zwierzęcych. Żywność bogata w witaminę B12 to : mięso, nabiał, jaja i ryby.
10. Źródłem foliany są: kapusta włoska, brokuły, brukselka, sałata, szpinak, szparagi, jarmuż, podroby (wątróbka), żółtka jaj, łosoś, nasiona roślin strączkowych (np. soja, fasola, groch), kiełki pszenicy, drożdże, pełne ziarna zbóż, cytrusy (kiwi, pomarańcze), maliny, pietruszka, papryka, orzechy włoskie.

Pomóż innym zdobyć wartościową wiedzę. Udostępnij ten artykuł na swoim Facebook’u.

Bibliografia:

1. Chełstowska, K. Warzocha, Clinical symptoms and laboratory changes in differential diagnosis of anaemia, Onkologia w praktyce klinicznej, 2006, tom 2, nr 3.
2. Teległów, Diagnostyka Hematologiczna – Podstawowe Badanie: Morfologia krwi, Instytut Rehabilitacji Klinicznej, 212- 220.
3. Ihnatowicz, Konwersja – najważniejszy proces pracy tarczycy, 2020.
4. Waśkiewic, E. Sygnowska, Broda G.: Dietary intake of vitamins B6, B12 and folate in relation to homocysteine serum concentration in the adult Polish population – WOBASZ project. Kardiol. Pol. 2010; 68(3): 275-284.
5. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy żywienia człowieka; podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa, 2008.
6. Ihnatowicz, E. Ptak, Rozszyfruj Swoją Krew, 2017.
7. Cieślik, A. Kościej, Kwas foliowy – występowanie i znaczenie, Problemy Higieny i Epidemiologii,  2012, 93(1): 1-7.

Publikowane na blogu treści są opiniami niezależnych autorów – specjalistów w dziedzinie nauki i dietoterapii. Norsa Pharma Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności za treści zawarte w publikacjach.